Les causes de la douleur

Les différentes causes possibles de la douleur ont conduit à établir une classification. On distingue les douleurs dites « par excès de nociception », les douleurs neurogènes (d'origine nerveuse) et les douleurs psychogènes (qui ont des causes psychiques). Le cas des douleurs cancéreuses est particulier car il mêle fréquemment les trois catégories précédentes. Ce classement laisse de côté un certain nombre de situations dans lesquelles la douleur reste inexpliquée. Les douleurs par excès de nociception Ce sont les douleurs qui surviennent lorsque l’intensité des informations transmises par les fibres de la douleur est suffisamment importante pour parvenir au cerveau. Ces douleurs sont les plus courantes : elles correspondent aux traumatismes (chocs, coupures, brûlures, entorses, fractures, etc.) ou sont associées aux phénomènes inflammatoires (abcès dentaire, appendicite, conjonctivite, etc.). La douleur remplit alors pleinement sa fonction d’alarme et le médecin recherche en priorité la lésion ou la maladie qui en est la cause, met en œuvre un traitement adéquat (par exemple il prescrit un anti-inflammatoire) et, parallèlement, s’efforce d’atténuer ou de supprimer la douleur associée (avec un antalgique). Les douleurs nociceptives entrent également largement dans les causes des douleurs chroniques. Par exemple, l’inflammation chronique des articulations touchées par l'arthrose est à l'origine des douleurs chroniques liées à cette maladie. Les douleurs neurogènes Les douleurs neurogènes sont des douleurs en rapport avec un mauvais fonctionnement du système nerveux. Elles peuvent survenir à la suite d’une lésion du système nerveux périphérique (les nerfs) ou du système nerveux central (moelle épinière, cerveau) Ces douleurs neurogènes sont assez particulières et se traduisent le plus souvent par des fourmillements, des sensations de brûlure, de gonflement, d’écrasement, de picotements ou de décharges électriques. Elles peuvent être brutales, fulgurantes, épisodiques ou bien continues. Elles peuvent survenir en l’absence de toute stimulation ou, plus souvent, lors de stimulations habituellement non douloureuses : effleurement, courant d’air, contact avec un tissu, etc. Elles sont aggravées par le froid ou les émotions. Elles sont souvent difficiles à supporter et ont rapidement un impact négatif sur le psychisme. L’origine des lésions nerveuses est très variée. Il peut s’agir d’un traumatisme (blessure, amputation), d’un apport d’oxygène insuffisant (accident vasculaire cérébral, compression prolongée d’un nerf), d’une infection (par le virus du zona), d’une maladie métabolique (diabète), d’une intoxication (alcoolisme) ou même de l’effet de certains médicaments (notamment ceux utilisés dans le traitement du sida). Ces douleurs sont souvent difficiles à soulager. Elles évoluent et persistent malgré la guérison de la lésion nerveuse. C’est le cas du zona : le virus n’est présent qu’au début de l’infection, mais les nerfs qui ont été atteints sont le siège de douleurs neurogènes qui peuvent durer plusieurs mois, voire des années. Les douleurs psychogènes Lorsque les deux précédentes causes sont écartées, on peut évoquer l’existence de douleurs psychogènes. Elles sont liées à des troubles psychiques qui provoquent une sensation douloureuse en l’absence de toute lésion d’un organe. Elles sont difficiles à mettre en évidence et nécessitent l’avis d’un psychiatre. Elles peuvent être associées à l’anxiété et la dépression et, plus rarement, à certaines maladies mentales graves. Il est essentiel de les distinguer des cas où c’est l’existence d’une douleur chronique (dont on trouve une cause physique) qui entraîne le développement d’un état dépressif. Dans certains cas de dépression dite « masquée », il existe une forme d'anxiété qui est accompagnée de réelles douleurs, avec une sensation d’étouffement, des tensions musculaires, des palpitations ou l’impression d’avoir une boule dans la gorge. Dans d’autres cas, les douleurs liées à l’état dépressif apparaissent sans état anxieux, ou sont associées à des lésions physiques minimes qui ne permettent pas d’expliquer l’intensité des douleurs et du handicap évoqués par le patient. Il s’agit le plus souvent de mal de dos, de douleurs musculaires diffuses ou de maux de tête. Les douleurs associées aux soins médicaux Ce sont des douleurs associées à des interventions chirurgicales, à des examens médicaux, à des traitements ou à des soins. Elles ont une dimension psychologique marquée, car elles sont liées à une appréhension particulière. Les professions médicales et paramédicales ont longtemps négligé cet aspect de leur pratique, jugeant qu’elles pouvaient provoquer un « petit mal » pour un « grand bien ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui et un effort particulier est fait pour rendre les interventions, les soins et les traitements aussi indolores que possible. La panoplie des examens médicaux a profondément évolué vers des techniques dites « non invasives », qui évitent tout traumatisme douloureux. Il en va ainsi des radiographies, mais aussi de l’échographie et de tous les moyens modernes d’imagerie médicale. De nouvelles procédures se développent également pour améliorer des gestes courants (piqûres, prélèvements sanguins, biopsies, etc.) : on peut aujourd’hui rendre indolores ces petits gestes, notamment chez les enfants. Les progrès de l’anesthésie permettent de mieux supporter les examens jadis pénibles et douloureux (coloscopies, par exemple). La chirurgie a également fait d’énormes progrès dans la manière de soulager les douleurs postopératoires : la morphine et ses dérivés ne sont plus réservés aux soins palliatifs et permettent d’assurer une analgésie et un confort optimal aux malades. Reste la dimension psychologique de la douleur, liée à cette appréhension d’avoir mal… Certains professionnels de santé la négligent encore, alors qu’il suffit dans la plupart des cas d’une explication claire des gestes envisagés, tout en rassurant le patient sur le fait qu’il bénéficiera d’une prise en charge efficace des phénomènes douloureux qui pourraient survenir. Les douleurs cancéreuses La douleur est un signe précurseur et une composante très fréquente des cancers. Il s’agit le plus souvent d’une association de douleurs nociceptives et neurogènes, avec une forte composante psychologique. Tout semble douloureux lorsqu’il s’agit de cancer : la maladie elle-même, mais aussi les examens médicaux et les traitements. La prise en charge de la douleur, aiguë et chronique, fait donc partie intégrante de la démarche thérapeutique des cancérologues. Cette prise en charge a évolué ces dernières années vers des protocoles plus efficaces et les antalgiques majeurs (par exemple la morphine et ses dérivés) ne sont plus réservés aux malades en phase terminale. Les traitements ont également beaucoup progressé et l’on prend mieux en compte leurs effets indésirables. Cependant, selon les cancérologues, de nombreux malades cancéreux restent encore imparfaitement soulagés de leur souffrance, soit parce que les soignants y sont insuffisamment attentifs, soit parce que les patients hésitent à se plaindre, de peur d’avoir à affronter de nouveaux examens ou traitements. Les douleurs inexpliquées Il reste des cas dans lesquels l’origine de la douleur, ou de la maladie associée, reste inexpliquée. Les douleurs du dos (lorsqu’aucune lésion n’est présente), les colopathies fonctionnelles (des maladies intestinales chroniques d'origine inconnue) et certaines névralgies restent mystérieuses. La migraine est aussi un bon exemple de douleur inexpliquée : on connaît le mécanisme qui provoque la douleur (une inflammation de certains vaisseaux sanguins du cerveau) mais on en ignore toujours la cause initiale, si ce n’est qu’il existe une prédisposition héréditaire et un certain nombre de facteurs déclenchants identifiés. Ces douleurs inexpliquées sont particulièrement pénibles à supporter, car la médecine ne dispose pas de traitement curatif et doit se contenter de traiter la douleur avec, parfois, des médicaments spécifiques très efficaces (traitements de la crise de migraine, des névralgies faciales, etc.). La personne atteinte reste dans l’incertitude malgré de nombreuses consultations et peut, à la longue, développer un état anxieux et dépressif qui, à son tour, aggrave sa souffrance.

Qu'appelle-t-on algodystrophie ?

L’algodystrophie est un trouble de la circulation sanguine. Elle fait suite le plus souvent à un traumatisme (entorse, fracture) et s’accompagne de douleurs parfois sévères. L’algodystrophie survient chez l’adulte, mais aussi chez le sujet âgé, d’autant qu’elle est favorisée par un terrain diabétique.L’algodystrophie apparaît alors que la cause initiale a été traitée et guérie. Elle se présente en deux phases : une phase « chaude » et douloureuse qui fait penser à une inflammation et limite les mouvements ; puis une phase « froide », après plusieurs semaines, durant laquelle les douleurs persistent sur une zone où la peau devient froide, gonflée et sensible. L’évolution vers la guérison est longue (jusqu’à plus d’un an) et nécessite l’utilisation de médicaments contre la douleur. La kinésithérapie est recommandée pour accélérer cette guérison et récupérer une capacité de mouvements normale. Il est parfois nécessaire de soulager l'anxiété associée à ce type de douleur chronique.

Quels médicaments contre la douleur ?

Les médicaments antalgiques Les principaux médicaments antalgiques (anti-douleur) sont divisés en trois classes en fonction de leur puissance d’action, selon un classement de l’Organisation mondiale de la santé proposé, à l’origine, dans le cadre du traitement des douleurs d’origine cancéreuse. Les substances antalgiques de niveau I qui sont destinées aux douleurs légères à modérées : l’aspirine, le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène, etc. Les AINS sont désignés ainsi pour les distinguer des anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes, dérivés du cortisol, l’une des hormones libérées lors de la réaction de stress. Les substances antalgiques de niveau II, destinées aux douleurs modérées ou sévères ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau 1 : la codéine, la dihydrocodéine, le dextropropoxyphène et le tramadol, seuls ou associés à l’aspirine ou au paracétamol. Les substances antalgiques de niveau III, destinées aux douleurs intenses qui sont rebelles aux autres antalgiques : la morphine et les autres dérivés de l’opium (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, nalbuphine, oxycodone et péthidine). D’autres substances sont également utilisées pour combattre la douleur : des anesthésiques locaux (comme la lidocaïne, la procaïne, la bupivacaïne, etc.) ; des antispasmodiques (dans les douleurs viscérales comme les coliques néphrétiques, les colites, etc.) ; certains antidépresseurs (ANAFRANIL et ses génériques, LAROXYL, TOFRANIL, CYMBALTA) pour le traitement des douleurs neuropathiques mais leurs effets indésirables en limitent parfois l’utilisation ; un neuroleptique, le tiapride (TIAPRIDAL et ses génériques), pour le traitement des douleurs rebelles ; les myorelaxants (COLTRAMYL et ses génériques, DECONTRACTYL, LUMIRELAX) peuvent être utiles dans le mal de dos (lombalgie) chronique pour leur effet relaxant musculaire. Ils ne doivent pas être utilisés pendant des périodes de plus de 2 semaines ; des antiépileptiques : la carbamazépine (TEGRETOL et ses génériques) est utilisée dans le traitement des névralgies rebelles de la face et des douleurs neuropathiques ; la gabapentine (NEURONTIN et ses génériques) est utilisée dans le traitement des douleurs qui font suite à un zona chez l'adulte ; la prégabaline (LYRICA) est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques. Les gels et les crèmes antalgiques De nombreux gels et crèmes contiennent également des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils sont indiqués pour soulager les douleurs associées aux traumatismes bénins. Seuls sont disponibles sans ordonnance certains salicylates et les préparations contenant du diclofénac, de l’ibuprofène ou de l’acide niflumique. Il ne faut pas les appliquer sur une peau lésée (eczéma, plaie, abcès, brûlure), ni les recouvrir d’un pansement étanche. Dans les conditions normales d’utilisation, les AINS appliqués localement ont l’avantage de passer faiblement dans le sang et présentent donc moins d’effets indésirables (notamment au niveau de l’estomac) que lors de prise par voie générale. Les gels et pommades anti-inflammatoires sont parfois responsables de réactions allergiques cutanées (rougeurs, eczéma) nécessitant l’arrêt du traitement.

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